Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)

• Bu tip hastalardaki oksijen çözünürlüğü ve arteriyal gazların oranı, aralıkları
• Oksijen çöz .. %92-95 in üstünde olmalıdır. (Bu hastalarda hipoksi sonucu daha düşüktür.)
• ph .. 7.3-7.5 ( Hastalarda CO2 fazlalığından dolayı asidik, yani düşüktür.)
• PCO2 .. 4.0-6.7 kPa (Hastalarda hipoventilasyon sonucu yüksektir)
• PO2 ... 11-13 kPa (KOAH hastalarında düşüktür.)
• KOAH'ta astımdan farklı olarak,
• Hemen tüm olgular sigara bağlantılıdır
• 35 yaşın altında nadir görülür
• Nefessizlik kalıcı ve ilerleyicidir
• Astımdaki gibi nefessizlik ile gece uyanmaları yaygın değildir
• Astımdaki gibi semptomlarda gün içinde veya günden güne farklılıklar oluşması yaygın değildir.
• Özellikle osteoporozu olan hastalarda kortikosteroidlerin kullanımında kemik koruyucu ve osteoporez önleyici kullanımı da göz önünde bulundurulmalıdır.
• Teofilin ler (Talotren) prednizolon larla (Prednol) birlikte kullanıldığında düşük serum potasyum seviyeleri riski meydana gelir.
• Aynı zamanda kalp krizi riski olan hastalarda varfarin in (Coumadin) prednizolon larla (Prednol) birlikte kullanılması durumunda antikoagülan etkide beklenmedik değişmeler oluşabilir. 
• Diklofenak ile (Dicloflam) varfarin (Coumadin) veya Aspirin in birlikte kullanılması yüksek kanama riskini beraberinde getirir. 
• Oksijen çözünürlüğü düşük olan hastalarda "uzun süreli oksijen terapisi" başlanmalıdır. Oksijen desteği çözünürlük %40 düzeylerinde iken başlanır ve 93-94 seviyelerine kadar yükseltilir.
• KOAH hastalarında hedef,
• Alevlenme sıklığını azaltarak, kötüleşmesini engelleyip iyileşmesine çabalamak..
• Günlük tedavi hedeflerini gerçekleştirerek, semptom iyileşmelerini maksimize etmek.
• İhtiyaç durumunda hızlı tedavi uygulamak, alevlenmeler için plan oluşturmak
• FEV (zorlu ekspiratuvar volüm) KOAH hastalarında teşhis açısından güvenilirdir. Beklenenin %80'inden düşük olması havayolu obstrüksiyonunu düşündürür. %30'dan düşük olması ciddi bir engellemenin olduğunu gösterir.
• İnhale kortikosteroidler FEV değerinin beklenenin %50 ve altı olduktan sonra uygulanmaya başlanmalıdır. Oral kortikosteroidler ise sadece ileri derecede KOAH olan veya hastaneye KOAH alevlenmesiyle başvuran hastalarda kullanılmalıdır.
• KOAH hastalarında bağımlı tedaviden dolayı anksiyete gelişebilir. Aynı zamanda KOAH hastalarında iskemik kalp hastalığı, pnömoni ve diyabet gelişimi daha yüksek ihtimaldir. Bu yüzden hastalığa bütünsel yaklaşılmalı ve tedavide ahenk sağlanmalıdır.
• Komplikasyon gelişen hastalarda bazı laboratuvar değerleri
• WBC (White Blood Cells) = Enfeksiyondan ötürü yükselebilir
• Hb = Aspirin in yan etkisi olarak azalabilir.
• Nötrofiller = Enfeksiyonda yükselebilir
• GGT = (Gamma Glutamil Transpeptidase) = Kalp yetmezliğinden ötürü gelişen karaciğer ve safra hastalıklarında
• CRP = (C-Reaktif Protein) = Enfeksiyonda yükselir. Diğer taraftan koroner kalp hastalığı habercisidir.
• Tiotropium bromür (antimuskarinik inhalant, Spiriva inh.) İpratropium bromür'e göre (antimuskarinik inh, Atrovent/Combivent inh.) günde 1 kez kullanımının yeterli olması ve klinik etkinliğinin daha yüksek olması, uzun etkili B2 agonistlere ihtiyacı azaltması bakımından daha üstündür.
• KOAH hastalarında aşılama önemlidir, pnömoni ve grip için koruyucu önlemler alınmalıdır.

Astım

• Astım kronik enflamasyona bağlı olarak gelişir.
• Bronkodilatör verildiğinde PEF (peak expiratory flow) değerindeki %15 ve üzeri artış, önemli astım göstergesidir.
• Steroidal olmayan anti-enflamatuvar ilaçlar astım hastalarının %5'inde atak oluşumunu tetikler.
• Propranolol (Dideral) gibi beta-blokörlerin hastalarda bronkokonstrüksiyon oluşturduğu yönünde kanıtlar vardır.
• Beta 2 agonistler uzun ve kısa etkili olarak piyasadadır. Kısa etkili olanlar akut durumların idamesinde, uzun etkili olanlar ise orta ve yoğun şiddette astım hastalarının tedavisinde kortikosteroidlerle (Flixotide, Pulmicort, İnflacort inh.) kombine halinde kullanılır.
• Kısa etkili beta-2 agonistler :
  
  
  Salbutamol (Ventolin inh.)
  
  
  Salbutamol sülfat (Combivent inh.)
  
  
  Terbutalin sülfat (Bricanyl Turbuhaler inh.)
• Uzun etkili beta-2 agonistler :
  
  
  Formoterol fumarat (Foradil, Ventofor, Symbicort inh.)
  
  
  Salmeterol ksinofoat (Seretide inh.)
• Beta-2 agonistlerin taşikardi, yorgunluk, hipertansiyon, aritmi, düşük potasyum düzeyleri gibi başlıca kalp üzerine yan etkileri mevcuttur.
• İnhale ilaçlarda 2 puf kullanılacaksa yarım dakika ara ile uygulanmalıdır.
• Taşikardi, nabzın 100'ün üstünde olması durumudur ve astım hastalarında kullanılan beta2 agonistlerin yan etkisi olarak görülebilir.
• Astım hastalarında aranacak normal kan (gaz) değerleri,
• Oksijen çözünürlüğü %95'in üstünde
• ph 7.3 ile 7.5 arasında
• Astım hastalarının kontrol periyodu en az 3 ayda bir, stabil hastalarda yılda bir olacak şekilde planlanmalıdır.
• Astım hastalarının tedavisine, ihtiyaç durumunda kullanılan kısa etkili beta2 agonistlere ek olarak hastalığın şiddeti arttıkça sırasıyla; düzenli standart doz kortikosteroid, düzenli uzun etkili beta2 agonist, oral yolla lökotrien reseptör antagonisti veya oral MR teofilin veya oral beta2 agonist, yüksek doz inhale kortikosteroid, düzenli kortikosteroid tablet eklenebilir.
• Zayıf inhaler tekniği ve  astım tedavisindeki en büyük sorunlardan biri olduğu için eczacının bu hastalıktaki eğitici rolü büyüktür.
• Nabzın 110'ün üstünde olması, nefes alma sıklığının 25/dakika'dan fazla olması, cümleleri bir nefesle tamamlayamamak, PEFR'nin beklenenin %30'u ile 50'si arasında olması yoğun akut astım atağının göstergeleridir.
• Akut astımda magnezyum sülfatın 1.2-2.0 g'lık dozunun 20 dk sürecinde uygulanması bronkodilatör etkisinden dolayı tavsiye edilir. Tekrarlanan dozları tavsiye edilmez. Hipermagnezemi ve akciğer depresyonuna sebep olabilir.
• Aspirin aracılı astımın, aspirinin sindiriminden 30 dakika sonrasından 3 saate kadar görülebildiği ve COX-1'in inhibisyon mekanizması üzerinden etki ettiği üzere diğer steroidal olmayan antienflamatuvar ilaçlarla çapraz duyarlılık sonucu gelişebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Hastalar bu ilaçların hangileri olduğu konusunda bilgilendirilmelidir.
• Omaluzimab (Xolair) inatçı astımda kullanılan anti-IgE monoklonal bir antikordur. 15 günde veya ayda bir subkutan enjeksiyon ile verilir. Uzman doktorlarca şu şartlarda uygulanabilir:
• Bir aeroallerjene karşı pozitif cilt testi
• FEV1'in %80'in altında olması
• Birden çok gündüz veya gece semptomları
• Sık raporlanmış alevlenmeler
• Yüksek doz inhale kortikosteroidler ve uzun etkili inhale B2 agonistler ile standart terapi alıyor olması
• Omalizumab sadece astımın IgE aracılı olduğu durumlarda kullanılmalıdır. Astımını kontrol etmek için günlük prednizolona ihtiyaç duyan hastalarda cevap vermediği rapor edilmiştir. Hastalar Xolair'e başlamadan bu detaylar açısından değerlendirilmelidir.
• Astımda göz önünde bulundurulabilecek tedavi alternatifleri:
• Lökotrien reseptör antagonistleri (montelukast = Onceair, Luxat)
• Metotreksat (immünsüpresan)
• Siklosporin (immunsüpresan)
• Oral altın (Antienflamatuvar, Antiromatizmal)
• Subkutan terbutalin infüzyonu (Selektif B2-agonisti, süspansiyon formu Bricanyl)

Miyokard Enfarktüsü

• Akut akciğer ödemi de gelişebilir.
• Çekilen EKG'lerde ST yükselimi görülür. İnatçı yükselimlerde 12 saat içerisinde reteplaz (Rapilysin IV Flakon) 10 ünite uygulanabilir.
• Troponin T ve I kalp kası hücrelerinde bulunur ve kardiyak hasarın spesifik işaretçileridir. Kalp krizinden 3-4 saat sonra kanda görülmeye başlar ve tedavinin seyri açısından bir indikatördür.
• Kreatinin kinaz MB (CK-MB), kalp kas hasarı için spesifik bir enzimdir. Akut kalp olaylarından 4 saat sonra yükselir ve 24 saat içerisinde maksimuma ulaşır. 3-4 gün süreyle yüksek durumda kalacaktır. Fakat kişisel serum seviyesi düşüklüğü ve belirgin iskelet kası hasarı olan hastalarda doğruluğu azalır.
• Reteplaz (Rapilysin IV Flakon)'un 2. 10 ünite bolusundan sonra heparinin (Nevparin), saatte 1000 ünite olacak şekilde infüzyonuna başlanır. En az 24 saat, tercihen 48-72 saat sürdürülür. Kısmi tromboplastin zamanı değerlerinin, normalinin 1.5-2 katı olması amaçlanır.
• Beta-blokerlerin kalp krizi sonrası ölüm oranlarını %23 oranında düşürdüğü yönde çalışmalar vardır. Bu yönde kullanılacak olan atenolol, bisoprolol ve metoprolol uygun ajanlardır.
• Atenolol (Tensinor, Tenoretic) günde 100 mg olacak şekilde, 1 veya 2 dozda
• Bisoprolol (Concor) günde 10 mg olacak şekilde... Maksimum 20 mg alınabilir ve başlangıç dozu 2.5-5 mg dır
• Metoprolol (Beloc Zok) günde 50 veya 100 mg olacak şekilde, 2 veya 3 dozda
• Miyokard enfarktüsü sonrasında tüm hastalarda ACE inhibitörü kullanılması gerekir. Ramipril (Delix) uygun ajandır. Hastanede enfarktüsten 3-10 gün sonra günde 2 kez 2.5 mg olacak şekilde başlanır. Sonra günde 2 kez 5 mg a yükseltilir.
• Koruma amaçlı günde 75 mg aspirin kullanılır.
• Diyabetli hastalarda beta-blokerlerin kullanımı problemdir, hipogliseminin işaretlerini maskeler. Fayda-risk oranı değerlendirilir. Alternatif diltiazem (Diltizem) gibi bir kalsiyum kanal blokörüdür.
• Ekstradan kolesterol düşürücü ilaç tedavisi alan hastalarda değerlendirme periyodu 6-12 haftadır.
• Kolesterol için simvastatin (Zocor, Zovatin) kullanan hastalarda miyopati, kas ağrısı, güçsüzlük görülebilir.
• Aynı zamanda eritromisin içeren antibiyotiklerle simvastatin serum seviyesi yükselir ve bu simvastatin in bahsedilen yan etkilerinde şiddetlenme yaparak ciddi bir etkileşme sorununu ortaya çıkarır.

Kalıtsal Alzheimer Hastalığı Belirtiler Başlamadan 20 Yıl Önce Tespit Edilebilir

Yeni çalışmaya göre Alzheimer hastalığının genetik formları, hafıza ve düşünme ile ilgili problemleri gelişmeden 20 yıl öncesine kadar tespit edilebilir.

Araştırma yazarları bunama semptomları ortaya çıktığında hastalık beyine büyük ölçüde zarar vermiş durumda olduğuna ve hastanın mental kabiliyetlerini ve hafızasını eski haline getirmenin neredeyse imkansız hale geldiğine dikkat çekiyor. Bu bakımdan buluşun önemi büyük.

"Dominantly Inherited Alzheimer's Network" (DIAN) araştırmacıları 3 genden birisinde, amiloid prekürsör proteini, presenilin 1 ve presenilin 2, mutasyon olan ailelerin üyelerini izledi. Araştırma bu mutasyonlara uğramış bireylerde 30'lu ve 50'li yaşlarda Alzheimer hastalığının erken gelişeceğini gösteriyor.

Çalışmanın sonuçları, bunamadan yıllar önce spinal sıvıdaki belirgin değişikliklerin tespit edilebildiğini destekleyen önceki çalışmayı onaylayıp daha geniş bir boyuta taşır nitelikte.

"Bizim popülasyonumuzda gözlemlediklerimize göre beyin kimyası değişimleri, belirtilerin ortaya çıkmasının beklendiği yaşlardan 20 yıl öncesin kadar olan bir zamanda tespit edilebiliniyor. Bu Alzheimer bağlantılı değişiklikler, hastalığın genetik formunu geçiren hastalarda önleme çalışmaları için spesifik olarak hedeflenebilir." (Dr.Randal Bateman, Washington Üniversitesi Tıp Fakültesi)

Diğer taraftan araştırmacılar DIAN katılımcıları için Alzheimer'ın önlenmesi çalışmalarının klinik denemelerinin bazı riskler taşıdığını ekledi.

"Yeni tedavilerin riskleri olabilir, bu bakımdan semptomlar bakımından öncelikli olan hastaları ele almadan önce kimde Alzheimer bunaması baş göstereceğine dair sağlam sonuçlara sahip olduğumuzdan emin olmamız gerekir. Katılımcılarda bunama belirtilerini geciktirebilir veya önleyebilirsek mükemmel bir başarı hikayesi olur ve hastalığın seyrek görülen formunu tedavi etmek için gösterdiğimiz çabalarda yardımcı olur." (Dr. John C.Morris, DIAN Başkanı)

Çalışmanın sunumu Çarşamba günü Paris'teki Uluslararası Alzheimer Birliği Konferansı'nda yapılacak. 

Araştırma bir tıp toplantısında sunulduğu için veriler ve sonuçlar dikkatlice gözden geçirilmiş bir dergide yayınlanana kadar bir ön sunuş olarak görülmeli.

Kişiye Özel İlaç Sürecini Tanımlayıcıların Eksiliği Yavaşlatıyor

İnsan Genom Projesi'nin büyük şeyler müjdelediği 10 yıl içerisinde biyoişaret validasyonunun gelişi ve kısmen de kişiye özel ilaç üretimi beklenenden yavaş kaldı. Fakat Tufts Center, İlaç Gelişim Çalışmaları'na göre ilerlemeyi sınırlayan diğer bir pürüz var - işe yarayan klinik tanımlıyıcıların eksikliği.

Mesele, ödeme yapan üçüncü şahısların belirgin testlerin klinik olarak faydalı olduğu hakkında şüpheli olması. Tufts'un raporuna göre farmakogenomik uzmanlar önümüzdeki 5 yıl içerisinde piyasada olan ilaçların eş tanımlanmasının* tasarım sonrasi gelişiminde sadece orta düzeyde bir ilerleme bekliyorlar.

* = kişisel ilaç kavramının temelini oluşturan, bir ilacın kişide en etkin doz uygulamasını ve miktarını bulmaya yarayan farmakogenetik çalışma.

FDA onaylı eş tanımlayıcılar listesi oldukça kısa. Şu an piyasada olan ilaçların sadece yüzde 1'i için eş tanımlama söz konusu ve bunlar çoğunlukla Gleevec, Tarceva, Iressa, Camptosar, Erbitux ve Herceptin gibi kanser tedavisi ürünleri. Şu an piyasada olan ilaçların etiketlerinin ise sadece yüzde 10'unda farmakogenomik bilgilendirme var.

Diğer taraftan ödeyiciler testlerin masraflarını karşılamayı reddediyor veya sınırlandırıyorlar. Bazıları kişisel ilacın reçete edilmesinden önce tanılama etikette yer alıyor olsa bile testin yürütüldüğü yönünde kanıt istiyor; bazısı ise yüksek masraf payı, öncelikli yetkilendirme ve kişisel uygulanan ilaç miktarında sınırlandırma konularında baskı yapıyor. Verilen örnekler Gleevec, Iressa ve Tarceva ilaçlarından alınma.

Değerlendirilen 8 ilaçtan geliştiriciler ve ödeyicilere en çok engel oluşturan ilaç AstraZeneca'nın Iressa'sı, devamında ise Tarceva, Erbitux ve Camptosar geliyor. Ödeyiciler ve geliştiriciler tarafından dile getirilen en büyük iki sorun ise tamamlayıcı teşhislerin etkinliğinin kanıtlamasındaki yetersizlik ve bu işlemin maliyeti. Hastalar aynı zamanda sigortaların tanımlama testlerini kapsamasındaki yetersizliğe de dikkat çekiyor.

kaynak: Tufts Center for the Study of Drug Development